Apelaciones médicas (Parte C)

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una forma en la que usted nos pide que cambiemos una decisión que hemos tomado con respecto a su cobertura médica. Presentar una apelación significa intentar obtener la cobertura de la atención médica que desea.

Cómo presentar una apelación

Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de los 60 días calendario posteriores a la fecha que se estipula en el aviso escrito que le enviemos. Recibirá una respuesta en el transcurso de 30 días calendario para artículos y servicios y en el transcurso de siete días calendario para medicamentos de la Parte B. Podemos extender este plazo hasta 14 días calendario para artículos y servicios si es lo mejor para usted. No podemos extender el plazo para medicamentos de la Parte B. Si deja pasar la fecha límite y tiene un buen motivo que lo justifique, podemos concederle más tiempo para presentar la apelación. 

Las apelaciones rápidas (aceleradas) se procesarán en un plazo de 72 horas para artículos, servicios y medicamentos de la Parte B. Si deja pasar la fecha límite y tiene un buen motivo que lo justifique, podemos concederle más tiempo para presentar la apelación. Podemos extender el plazo hasta 14 días calendario adicionales si es lo mejor para usted. No podemos tomarnos más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es por un medicamento recetado de la Parte B o la Parte D de Medicare.

Si quisiera presentar una apelación, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-735-4398 (TTY: 711). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

También puede enviar su apelación escrita por correo postal o por fax.

Fax: 1-844-273-2671

Correo postal:
Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
Apelaciones y quejas de Medicare
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105

Incluya lo siguiente:

• su nombre;
• su dirección y número de teléfono;
• su número de identificación de Absolute Total Care;
• los motivos de su apelación y
• sus registros médicos, carta de su médico u otra información que demuestre por qué necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

Si no tomamos una decisión a su favor, puede solicitar una apelación de segundo nivel dentro de los 120 días calendario posteriores a la fecha de nuestro aviso por escrito.

Usted debe apelar por beneficios únicamente ofrecidos por Medicaid dentro de los 10 días calendario a partir de la fecha en que recibe el Aviso de determinación adversa de beneficios o a partir de la fecha prevista de entrada en vigencia de la acción, la fecha que sea posterior., si quiere continuar recibiendo estos servicios.

Conserve una copia de la solicitud de audiencia imparcial para su información.