Apelaciones y quejas

Important information about your appeals rights

There are two kinds of appeals:

1. Standard appeal: You have the right to appeal if you don’t agree with a decision we make about services or payment. We will review our decision and let you know what we decide. You will get a written answer on a standard appeal for items and services 30 calendar days after we get your appeal or 7 calendar days after we receive your Part B drug appeal. For Part B or Part D prescription drugs you will get a written answer within 7 calendar days after we get your appeal. Our decision for items and services might take longer if you ask for an extension or if we need more information about your case. We will tell you if we’re taking extra time and will explain why more time is needed. We cannot take an extension for Part B drug appeal decisions. If your appeal is for payment of a service you have already received, we will give you a written answer within 60 calendar days.
   
2. Fast appeal: For items, services and Part B drugs, you will get an answer within 72 hours after we get your fast appeal, or 7 calendar days for a Part B or Part D prescription drug. If you ask for more time, or we need to gather more information, we can take up to 14 more calendar days. We can’t take extra time to make a decision if your appeal is for a Part B or Part D prescription drug. You can ask for a fast appeal if you or your doctor believe your health could be harmed by waiting up to 30 calendar days for a decision.

We will give you a fast appeal if a doctor asks for one for you or supports your request. If you ask for a fast appeal without support from a doctor, we will decide if your request requires a fast appeal. If we don’t give you a fast appeal, we’ll give you an answer within 30 calendar days for items and services and within 7 calendar days for Part B drugs.

How to ask for an appeal with Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan):

Step 1:  Members can appeal a medical decision within 60 calendar days of receiving our letter denying the initial request for services or payment on their own behalf. They can also designate a authorized representative including a relative, friend, advocate, doctor or other person, to act for them. The member and the representative must sign and date a statement giving the representative legal permission to act on the member's behalf.  Your written request must include:

• Your name;
• Your address;
• Your Wellcare Prime ID number;
• Your reasons for appealing; and
• Your medical records, doctor’s letter or other information that proves why you need the item or service. Call your doctor if you need this information.
• Please include copies of any additional information that may be important to your Appeal, and mail/fax that information to the following address/fax number below. The timeframe to submit additional information for an expedited appeal is limited due to the short timeframe to process your appeal:

You can ask to see the medical records and other documents we used to make our decision before or during the appeal and a copy of the guidelines we used to make our decision, at no cost to you.

Step 2: Mail, fax, hand-deliver your appeal or call us.

For a Standard or Fast Appeals:

• Member Appeal Form Part C (PDF)
• Part D Appeal (Redetermination) Form

Medical (Part C) Appeals for Items, Services and Part B Drugs:

Mail:
Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
Appeals and Grievances
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd.
St. Louis, MO 63105
Phone: 1-855-735-4398 (TTY:711) 
Fax: 1-844-273-2671

Prescription Drug Appeals (Part D)

Mail:
Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
Medicare Part D Appeals
P.O. Box 31383
Tampa, FL  33631-3383
Fax: 1-866-388-1766

Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

What happens next?  

If you ask for an appeal and we continue to deny your request for a service or payment of a Medicare-covered service, we will send you a written decision and forward your case to the Medicare Independent Review Entity (IRE). If the IRE denies your request, the written decision will explain if you have additional appeal rights.

You may also have the right to request a State Fair Hearing:

You have the right to ask for a State Fair Hearing if we denied your South Carolina Healthy Connections Medicaid service. You may name someone to represent you. A doctor or other medical provider may also represent you. You or your representative must ask for the State Fair Hearing within 120 calendar days of the date on the Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)letter with the decision. If you do not ask for a State Fair Hearing within 120 calendar days, you may lose your right to a fair hearing.

You have the right to ask for a State Fair Hearing with the South Carolina Department of Health and Human Services (SCDHHS), Division of Appeals and Hearings. Anytime you receive a notice of denial about a Healthy Connections Medicaid service, the letter will tell you how you can file an appeal with Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) or ask for a State Fair Hearing with SCDHHS. Fill out the State Fair Hearing form and mail it to SCDHHS - Division of Appeals and Hearings. You can also fax your request to 1-803-255-8206. You can request a hearing within 120 calendar days of the date on the initial denial letter/state hearing rights notice.

If you are asking for a State Fair Hearing because the plan decided to reduce or stop a service you are already getting, you can ask that your benefits for that service continue during the Level 2 Appeal with the Division or Appeals and Hearings. You must make the request on or before the later of the following in order to continue your benefits:

• Within 10 calendar days of the plan’s Level 1 Appeal decision; or 
• The intended effective date of the action. If you meet this deadline, you can keep getting the disputed service while your appeal is processing.

If the decision of the independent reviewer is not completely in your favor, you may request a State Fair Hearing in addition to any other appeal rights.

Step 1: You or your authorized representative must ask for a State Fair Hearing (in writing) within 120 calendar days of the date of the notice of denial. If you want your provider to request the State Fair Hearing for you, you must give written permission (complete an Authorized Representative Form) for the doctor to do so.

Your written request must include:

• Your name;
• Your address;
• Wellcare Prime ID number;
• Your reasons for appealing; and
• Your medical records, doctor’s letter or other information that proves why you need the item or service. Call your doctor if you need this information.

Step 2: If you want to ask for a State Fair Hearing related to a standard Healthy Connections Medicaid item or service:

Send your request to:

Mail:
South Carolina Department of Health and Human Services
Division of Appeals and Hearings (Suite 901)
P.O. Box 8206
Columbia, SC 29202-8206
Phone: 1-803-898-2600 (TTY: 711)
Fax: 1-803-255-8206

How to get a total number of grievances, appeals and exceptions filed with Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)

To obtain a total number of grievances, appeals, and exceptions, please call Member Services at 1-855-735-4398 (TTY:711). Hours are from De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. After hours, on weekends and on federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

What is a grievance?

A grievance is a complaint about anything other than benefits, coverage or payment. You would file a grievance if you had any type of problem with the quality of your medical care, waiting times or the customer service you receive. You would also file a grievance if you did not think we responded quickly enough to your request for coverage determination or organization determination or to your appeal. Grievances are responded to within 30 calendar days.

Filing a grievance

You or your authorized representative can file a grievance by:

• Calling Member Services at 1-855-735-4398 (TTY:711). Hours are from De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m..  After hours, on weekends and on federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

OR

• Completing a Complaint Form (PDF) or writing us a letter. Include your name, Wellcare Prime ID number, address and telephone number and the reason why you are not happy, and mail it to:
  
  Mail:
  Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
  Attn: Appeals and Grievances
  7700 Forsyth Blvd.
  St. Louis, MO 63105
  Phone: 1-855-735-4398 (TTY:711)
  Fax: 1-844-273-2671

OR

• Calling Medicare (1-800-633-4227) (TTY: 1-877-486-2048). Calls to this number are free, 24 hours a day, seven days a week.

OR

• Visiting Medicare’s website.

Información importante sobre sus derechos de apelación

Hay dos tipos de apelaciones:

1. Apelación estándar: Tiene derecho a apelar si no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado sobre servicios o pagos. Revisaremos nuestra decisión y le dejaremos saber lo que decidamos al respecto. Recibirá una respuesta por escrito a la apelación estándar por artículos y servicios en un plazo de 30 días calendario a partir de que recibamos su apelación o en un plazo de 7 días calendario tras recibir una apelación relacionada con un medicamento de la Parte B. Para los medicamentos recetados de la Parte B o la Parte D, recibirá una respuesta por escrito en un plazo de 7 días calendario tras recibir su apelación. Nuestra decisión sobre artículos y servicios podría tardar más si solicita una extensión o si necesitamos más información sobre su caso. Le avisaremos si necesitáramos más tiempo y le explicaremos por qué. No podemos tomarnos una extensión para decisiones de apelación de medicamentos de la Parte B. Si su apelación es por el pago de un servicio que ya ha recibido, le daremos una respuesta por escrito en el transcurso de 60 días calendario.
   
2. Apelación rápida: para artículos, servicios y medicamentos de la Parte B, recibirá una respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos su apelación rápida, o en un plazo de 7 días calendario cuando se trata de medicamentos recetados de la Parte B o la Parte D. Si usted solicita más tiempo, o si nosotros necesitamos recopilar más información, podríamos tardar hasta 14 días calendario adicionales. No podemos tomarnos más tiempo para tomar una decisión si su apelación es por un medicamento recetado de la Parte B o la Parte D. Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico consideran que su salud podría verse perjudicada si tuviera que esperar hasta 30 días calendario para una decisión.

Le concederemos una apelación rápida si un médico pide una o respalda su solicitud. Si usted solicita una apelación rápida sin el respaldo de un médico, decidiremos si su solicitud exige una apelación rápida. Si no honramos una apelación rápida, le responderemos en un plazo de 30 días calendario para artículos y servicios y de 7 días calendario para medicamentos de la Parte B.

Cómo solicitar una apelación a Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan):

Paso 1: usted, su representante autorizado o su médico deben solicitarnos una apelación.  Su solicitud por escrito debe incluir:

• su nombre;
• su dirección;
• su número de identificación de Wellcare by Prime;
• los motivos de su apelación y
• sus registros médicos, carta de su médico u otra información que demuestre por qué necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

Puede solicitar ver los registros médicos y otros documentos que utilizamos para tomar nuestra decisión antes o durante la apelación y una copia de las pautas que utilizamos para tomar nuestra decisión, sin costo para usted.

Paso 2: envíe su apelación por correo, fax o llámenos.

Para apelaciones estándar o rápidas:

• Formulario de apelación de la Parte C para afiliados (PDF)
• Formulario de apelación de la Parte D (redeterminación)

Apelaciones médicas (Parte C) para artículos, servicios, y medicamentos de la Parte B:

Correo postal:
Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd.
St. Louis, MO 63105
Teléfono: 1-855-735-4398 (TTY:711) (TTY: 711)
Fax: 1-844-273-2671

Apelaciones de medicamentos recetados (Parte D)

Correo postal:

Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
Apelaciones de Medicare Parte D
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383 
Fax: 1-866-388-1766

El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

¿Qué sucede después?  

Si solicita una apelación y decidimos denegar su solicitud de un servicio o pago de un servicio cubierto por Medicaid, le enviaremos una decisión por escrito y remitiremos su caso a una entidad de revisión independiente (Independent Review Entity, IRE) de Medicare. Si la IRE deniega su solicitud, en la decisión por escrito se le explicará si tiene derechos de apelación adicionales.

Usted también tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial estatal:

Usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal si le denegamos su servicio de South Carolina Healthy Connections Medicaid. Puede designar a alguien para que lo represente. Un médico u otro proveedor médico también pueden representarlo. Usted o su representante deben solicitar la audiencia imparcial estatal dentro de los 120 días posteriores a la fecha de la carta de Wellcare by Prime Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) que contiene la decisión. Si no pide una audiencia imparcial del estado en un plazo de 120 días, puede perder su derecho a una audiencia imparcial.

Usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal ante la División de Apelaciones y Audiencias del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Sur (South Carolina Department of Health and Human Services, SCDHHS). Cada vez que reciba un aviso de denegación de un servicio de Healthy Connections Medicaid, en la carta se le indicará cómo puede presentar una apelación ante Wellcare by Prime Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) o solicitar una audiencia imparcial estatal ante el SCDHHS. Complete el formulario de audiencia imparcial estatal y envíela por correo postal a la División de Apelaciones y Audiencias del SCDHHS. También puede enviar la solicitud por fax al 1-803-255-8206. Puede solicitar una audiencia en un plazo de 120 días calendario desde la fecha que se indica en la carta de denegación inicial o el aviso de derecho a una audiencia estatal.

Si solicita una audiencia imparcial estatal porque el plan decidió reducir o suspender un servicio que ya está recibiendo, puede solicitar que sus beneficios para ese servicio continúen durante la apelación de nivel 2 ante la División de Apelaciones y Audiencias. Debe presentar la solicitud en los siguientes momentos o antes para continuar sus beneficios:

• dentro de los 10 días calendario posteriores a la decisión de la apelación de nivel 1 del plan; o 
• en la fecha prevista de entrada en vigencia de la acción. Si cumple con esta fecha límite, puede seguir recibiendo el servicio en disputa mientras se procesa su apelación.

Si la decisión del revisor independiente no es completamente a su favor, puede solicitar una audiencia imparcial estatal además de ejercer cualquier otro derecho de apelación.

Paso 1: Usted o su representante autorizado debe solicitar una audiencia imparcial estatal (por escrito) dentro de un plazo de 120 días a partir de la fecha en el aviso de denegación. Si desea que su proveedor solicite la audiencia imparcial estatal por usted, debe otorgar su permiso por escrito (completar un Formulario de representante autorizado) para que el médico lo haga.

Su solicitud por escrito debe incluir:

• su nombre;
• su dirección;
• número de identificación de Wellcare Prime;
• los motivos de su apelación y
• sus registros médicos, carta de su médico u otra información que demuestre por qué necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

Paso 2: Si quiere solicitar una audiencia imparcial estatal en relación con un artículo o servicio estándar de Healthy Connections Medicaid.

Envíe su solicitud a:

Correo postal:
South Carolina Department of Health and Human Services
Division of Appeals and Hearings (Suite 901)
P.O. Box 8206
Columbia, SC 29202-8206
Teléfono: 1-803-898-2600 (TTY: 711)
Fax:1-803-255-8206

Cómo obtener la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)

Para obtener la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-735-4398 (TTY:711) (TTY: 711). El horario es de De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

¿Qué es una queja?

Una queja es una reclamación sobre cualquier asunto que no sean beneficios, cobertura o pago. Usted puede presentar una queja si tiene algún tipo de problema con la calidad de su atención médica, con los tiempos de espera o con la atención al cliente que recibe. También puede presentar una queja si piensa que no respondimos con suficiente rapidez a su solicitud de determinación de cobertura o determinación de la organización, o a su apelación. Las quejas se responden dentro de un plazo de 30 días calendario.

Cómo presentar una queja

Para presentar una queja, usted o su representante autorizado pueden:

• llamar a Servicios para Afiliados al 1-855-735-4398 (TTY:711) (TTY: 711). El horario es de De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.;  Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

O

• completar un Formulario de reclamaciones (PDF) - próximamente o enviarnos una carta. Se debe incluir su nombre, número de identificación de Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan), dirección y número de teléfono y el motivo por el cual no está satisfecho y enviarla a:
  
  Correo postal:
  Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
  Attn: Apelaciones y quejas
  7700 Forsyth Blvd.
  St. Louis, MO 63105
  Teléfono: 1-855-735-4398 (TTY:711) (TTY: 711);
  Fax: 1-844-273-2671

O

• llamar a Medicare (1-800-633-4227) (TTY: 1-877-486-2048). Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, los siete días de la semana;

O

• visitar el sitio web de Medicare.