Apelaciones y quejas

Información importante sobre sus derechos de apelación

Hay dos tipos de apelaciones:

Apelación estándar: Tiene derecho a apelar si no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado sobre servicios o pagos. Revisaremos nuestra decisión y le dejaremos saber lo que decidamos al respecto. Recibirá una respuesta por escrito a la apelación estándar por artículos y servicios en un plazo de 30 días calendario a partir de que recibamos su apelación o en un plazo de 7 días calendario tras recibir una apelación relacionada con un medicamento de la Parte B. Para los medicamentos recetados de la Parte B o la Parte D, recibirá una respuesta por escrito en un plazo de 7 días calendario tras recibir su apelación. Nuestra decisión sobre artículos y servicios podría tardar más si solicita una extensión o si necesitamos más información sobre su caso. Le avisaremos si necesitáramos más tiempo y le explicaremos por qué. No podemos tomarnos una extensión para decisiones de apelación de medicamentos de la Parte B. Si su apelación es por el pago de un servicio que ya ha recibido, le daremos una respuesta por escrito en el transcurso de 60 días calendario.
Apelación rápida: para artículos, servicios y medicamentos de la Parte B, recibirá una respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos su apelación rápida, o en un plazo de 7 días calendario cuando se trata de medicamentos recetados de la Parte B o la Parte D. Si usted solicita más tiempo, o si nosotros necesitamos recopilar más información, podríamos tardar hasta 14 días calendario adicionales. No podemos tomarnos más tiempo para tomar una decisión si su apelación es por un medicamento recetado de la Parte B o la Parte D. Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico consideran que su salud podría verse perjudicada si tuviera que esperar hasta 30 días calendario para una decisión.

Le concederemos una apelación rápida si un médico pide una o respalda su solicitud. Si usted solicita una apelación rápida sin el respaldo de un médico, decidiremos si su solicitud exige una apelación rápida. Si no honramos una apelación rápida, le responderemos en un plazo de 30 días calendario para artículos y servicios y de 7 días calendario para medicamentos de la Parte B.

Cómo solicitar una apelación a Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan):

Paso 1: usted, su representante autorizado o su médico deben solicitarnos una apelación. Su solicitud por escrito debe incluir:

su nombre;
su dirección;
su número de identificación de Wellcare by Prime;
los motivos de su apelación y
sus registros médicos, carta de su médico u otra información que demuestre por qué necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

Puede solicitar ver los registros médicos y otros documentos que utilizamos para tomar nuestra decisión antes o durante la apelación y una copia de las pautas que utilizamos para tomar nuestra decisión, sin costo para usted.

Paso 2: envíe su apelación por correo, fax o llámenos.

Para apelaciones estándar o rápidas:

Apelaciones médicas (Parte C) para artículos, servicios, y medicamentos de la Parte B:

Correo postal:
Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd.
St. Louis, MO 63105
Teléfono: 1-855-735-4398 (TTY:711) (TTY: 711)
Fax: 1-844-273-2671

Apelaciones de medicamentos recetados (Parte D)

Correo postal:

Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
Apelaciones de Medicare Parte D
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383
Fax: 1-866-388-1766

El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

¿Qué sucede después?

Si solicita una apelación y decidimos denegar su solicitud de un servicio o pago de un servicio cubierto por Medicaid, le enviaremos una decisión por escrito y remitiremos su caso a una entidad de revisión independiente (Independent Review Entity, IRE) de Medicare. Si la IRE deniega su solicitud, en la decisión por escrito se le explicará si tiene derechos de apelación adicionales.

Usted también tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial estatal:

Usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal si le denegamos su servicio de South Carolina Healthy Connections Medicaid. Puede designar a alguien para que lo represente. Un médico u otro proveedor médico también pueden representarlo. Usted o su representante deben solicitar la audiencia imparcial estatal dentro de los 120 días posteriores a la fecha de la carta de Wellcare by Prime Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) que contiene la decisión. Si no pide una audiencia imparcial del estado en un plazo de 120 días, puede perder su derecho a una audiencia imparcial.

Usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal ante la División de Apelaciones y Audiencias del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Sur (South Carolina Department of Health and Human Services, SCDHHS). Cada vez que reciba un aviso de denegación de un servicio de Healthy Connections Medicaid, en la carta se le indicará cómo puede presentar una apelación ante Wellcare by Prime Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) o solicitar una audiencia imparcial estatal ante el SCDHHS. Complete el formulario de audiencia imparcial estatal y envíela por correo postal a la División de Apelaciones y Audiencias del SCDHHS. También puede enviar la solicitud por fax al 1-803-255-8206. Puede solicitar una audiencia en un plazo de 120 días calendario desde la fecha que se indica en la carta de denegación inicial o el aviso de derecho a una audiencia estatal.

Si solicita una audiencia imparcial estatal porque el plan decidió reducir o suspender un servicio que ya está recibiendo, puede solicitar que sus beneficios para ese servicio continúen durante la apelación de nivel 2 ante la División de Apelaciones y Audiencias. Debe presentar la solicitud en los siguientes momentos o antes para continuar sus beneficios:

dentro de los 10 días calendario posteriores a la decisión de la apelación de nivel 1 del plan; o
en la fecha prevista de entrada en vigencia de la acción. Si cumple con esta fecha límite, puede seguir recibiendo el servicio en disputa mientras se procesa su apelación.

Si la decisión del revisor independiente no es completamente a su favor, puede solicitar una audiencia imparcial estatal además de ejercer cualquier otro derecho de apelación.

Paso 1: Usted o su representante autorizado debe solicitar una audiencia imparcial estatal (por escrito) dentro de un plazo de 120 días a partir de la fecha en el aviso de denegación. Si desea que su proveedor solicite la audiencia imparcial estatal por usted, debe otorgar su permiso por escrito (completar un Formulario de representante autorizado) para que el médico lo haga.

Su solicitud por escrito debe incluir:

su nombre;
su dirección;
número de identificación de Wellcare Prime;
los motivos de su apelación y
sus registros médicos, carta de su médico u otra información que demuestre por qué necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

Paso 2: Si quiere solicitar una audiencia imparcial estatal en relación con un artículo o servicio estándar de Healthy Connections Medicaid.

Envíe su solicitud a:

Correo postal:
South Carolina Department of Health and Human Services
Division of Appeals and Hearings (Suite 901)
P.O. Box 8206
Columbia, SC 29202-8206
Teléfono: 1-803-898-2600 (TTY: 711)
Fax:1-803-255-8206

Cómo obtener la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)

Para obtener la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-735-4398 (TTY:711) (TTY: 711). El horario es de De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

¿Qué es una queja?

Una queja es una reclamación sobre cualquier asunto que no sean beneficios, cobertura o pago. Usted puede presentar una queja si tiene algún tipo de problema con la calidad de su atención médica, con los tiempos de espera o con la atención al cliente que recibe. También puede presentar una queja si piensa que no respondimos con suficiente rapidez a su solicitud de determinación de cobertura o determinación de la organización, o a su apelación. Las quejas se responden dentro de un plazo de 30 días calendario.

Cómo presentar una queja

Para presentar una queja, usted o su representante autorizado pueden:

llamar a Servicios para Afiliados al 1-855-735-4398 (TTY:711) (TTY: 711). El horario es de De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

completar un Formulario de reclamaciones (PDF) - próximamente o enviarnos una carta. Se debe incluir su nombre, número de identificación de Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan), dirección y número de teléfono y el motivo por el cual no está satisfecho y enviarla a:

Correo postal:
Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
Attn: Apelaciones y quejas
7700 Forsyth Blvd.
St. Louis, MO 63105
Teléfono: 1-855-735-4398 (TTY:711) (TTY: 711);
Fax: 1-844-273-2671

llamar a Medicare (1-800-633-4227) (TTY: 1-877-486-2048). Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, los siete días de la semana;

visitar el sitio web de Medicare.