Autorización previa (Parte C)

¿Qué es la autorización previa?

La autorización previa es un proceso que debe ser completado antes de que reciba ciertos servicios. Algunos servicios requieren autorización previa, también conocida como aprobación previa, antes de que el plan pague por ellos. Su médico solicitará la autorización previa. Usted también puede solicitarla. Necesitaremos sus expedientes médicos y las notas de su médico. Es posible que se requiera otra información que demuestre por qué usted necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

¿Qué servicios requieren autorización previa?

Para obtener una lista de artículos, servicios o medicamentos de la Parte B que requieren autorización previa, comuníquese con Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) al 1-855-735-4398 (TTY:711) (TTY: 711). El horario de atención es de De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Para recibir servicios fuera de la red, debe obtener autorización previa. No necesita autorización previa en casos de emergencia. No se necesita autorización previa para recibir atención de urgencia o diálisis. Si necesita obtener servicios de diálisis fuera del área de la red, llame a Servicios para Afiliados.

¿Cuál es el proceso para obtener una autorización previa?

Puede solicitar autorización previa (o aprobación previa) llamando a Wellcare Prime. Los proveedores deben enviar las autorizaciones previas a través del portal web, por teléfono o por fax.

Si solicita una "decisión rápida", se le informará si aprobamos el artículo o servicio en un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud y en un plazo de 24 horas después de que recibamos su solicitud de un medicamento de la Parte B. Esto se llama una "evaluación acelerada". Todas las demás solicitudes se procesarán en un plazo de 14 días calendario para artículos y servicios y en un plazo de 72 horas para medicamentos de la Parte B. Si consideramos que su salud está en peligro, aceleraremos el procesamiento de su solicitud.

Le indicaremos nuestra decisión por escrito o por teléfono. En caso de emergencia, no necesita una autorización previa.

Una autorización previa no es una garantía de pago. El plan tiene el derecho de evaluar si los servicios responden a una necesidad médica después de que usted los haya recibido. Debe ser afiliado actual de Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) para recibir servicios. Algunos servicios tienen limitaciones. Algunos beneficios tienen exclusiones.

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-735-4398 (TTY:711). El horario de atención es de De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Información sobre apelaciones

Apelación estándar:

Tiene derecho a apelar si no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado sobre servicios o pagos. Revisaremos nuestra decisión y le dejaremos saber lo que decidamos al respecto. Recibirá una respuesta por escrito a la apelación estándar por artículos y servicios en un plazo de 30 días calendario a partir de que recibamos su apelación o en un plazo de 7 días calendario tras recibir una apelación relacionada con un medicamento de la Parte B. Nuestra decisión sobre artículos y servicios podría tardar más si solicita una extensión o si necesitamos más información sobre su caso. Le avisaremos si necesitáramos más tiempo y le explicaremos por qué. No podemos tomarnos una extensión para decisiones de apelación de medicamentos de la Parte B. Si su apelación es por el pago de un servicio que ya ha recibido, le daremos una respuesta por escrito en el transcurso de 30 días calendario.

Apelación rápida:

Para artículos, servicios y medicamentos recetados de la Parte B, recibirá una respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos su apelación rápida. Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico consideran que su salud podría verse perjudicada si tuviera que esperar hasta 30 días calendario para una decisión.

Le concederemos una apelación rápida si un médico pide una o respalda su solicitud. Si usted solicita una apelación rápida sin el respaldo de un médico, decidiremos si su solicitud exige una apelación rápida.  Si no honramos una apelación rápida, le responderemos en un plazo de 30 días calendario para artículos y servicios y de 7 días calendario para medicamentos de la Parte B.

Cómo solicitar una apelación ante Wellcare Prime

Paso 1: usted, su representante autorizado o su médico deben solicitarnos una apelación.  Su solicitud por escrito debe incluir:

• su nombre;
• su dirección;
• su número de identificación de Wellcare Prime;
• los motivos de su apelación y
• sus registros médicos, carta de su médico u otra información que demuestre por qué necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

Puede solicitar ver los registros médicos y otros documentos que utilizamos para tomar nuestra decisión antes o durante la apelación y una copia de las pautas que utilizamos para tomar nuestra decisión, sin costo para usted.

Paso 2: envíe su apelación por correo, fax, en persona o llámenos.

Para una apelación estándar:

Correo postal:

Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
Attn: Apelaciones y quejas
7700 Forsyth Blvd.
St. Louis, MO 63105

Teléfono: 1-855-735-4398 (TTY: 711)

Fax: 1-844-273-2671

El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Si solicita una apelación estándar por teléfono, le enviaremos una carta para describir lo que nos dijo.

Para una apelación rápida:

Teléfono: 1-855-735-4398 (TTY: 711)

Fax:  1-844-273-2671