Autorización previa, terapia escalonada y límites de cantidad

Our plan has a team of doctors and pharmacists who create tools to help us provide you quality coverage. Examples are:

• Prior Authorization: We require you to get approval from us before we agree to cover certain drugs. We call this prior authorization. If you don’t get approval, you may be asked to pay for the drug. Drugs that require a prior authorization are noted with a “PA or PA-NS” on the List of Drugs (formulary).
• Step Therapy: In some cases, our plan requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. This requirement to try a different drug first is called step therapy. Drugs that require step therapy are noted with an “ST” on the List of Drugs (formulary).
• Quantity Limits: For certain drugs, our plan limits the amount of the drug that we will cover. For example, one tablet per day. This may be in addition to a standard one-month or three-month supply. Drugs that require step therapy are noted with “QL” on the List of Drugs (formulary).
• Age Limits: Some drugs require a prior authorization if your age does not meet drug manufacturer, Food and Drug Administration (FDA), or clinical recommendations.

• Prior Authorization Criteria - English (PDF)
• Prior Authorization Criteria - Spanish (PDF)

• Step Therapy Criteria - English (PDF)
• Step Therapy Criteria - Spanish (PDF)

• Quantity Limits - Refer to the List of Drugs (Formulary) for drug requirements and limits.

You can ask us to make an exception to our coverage rules. To learn about the specific types of exceptions, refer to your Member Handbook. When asking for an exception, include a statement from your doctor that supports your request, plus a completed Coverage Determination form.

Generally, we must decide within 72 hours of getting your doctor’s supporting statement. You or your doctor can request a fast (expedited) exception if your health may be harmed by waiting. If we approve your expedited request, we must give you a decision within 24 hours after we get your doctor’s supporting statement.

Refer to the Coverage Determinations and Redeterminations page for more information.

“If you have questions or want to get the most recent list of drugs, contact Member Services. We are here to help.”

Nuestro plan recibe la ayuda de médicos y farmacéuticos que crean herramientas para ayudarnos a brindarle cobertura de calidad. Algunos ejemplos incluyen:

• Autorización previa: es necesario que obtenga aprobación de nuestra parte antes de aceptar la cobertura de algunos medicamentos. Esto se conoce como autorización previa. Si no obtiene esta aprobación, es posible que tenga que pagar por el medicamento. Los medicamentos que requieren autorización previa se indican con “PA o PA-NS” en la Lista de medicamentos (formulario).
• Terapia escalonada: en algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se llama “terapia escalonada”. Los medicamentos que requieren terapia escalonada se indican con “ST” en la Lista de medicamentos (formulario).
• Límites de cantidad: para algunos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Por ejemplo, un comprimido por día. Esta cantidad puede ser adicional a un suministro estándar de uno o tres meses. Los medicamentos que requieren terapia escalonada se indican con “QL” en la Lista de medicamentos (formulario).
• Límites de edad: algunos medicamentos requieren autorización previa si su edad no cumple con las recomendaciones clínicas, del fabricante o de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).

• Criterios de autorización previa (PDF) - Actualizado el 1 de junio de 2023
• Criterios de terapia escalonada (PDF) -  Actualizado el 15 de octubre de 2022
• Límites de cantidad: consulte la Lista de medicamentos (Formulario) para conocer los requisitos y límites de los medicamentos.

Usted puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Para conocer tipos de excepciones específicos, consulte su Manual del afiliado.

Debemos decidir dentro de un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico. Usted o su médico puede solicitar una excepción rápida (acelerada) si su salud podría verse afectada por la espera. Su médico debe enviar una declaración de respaldo con el Formulario de determinación de cobertura. Si aceptamos su solicitud, debemos informarle nuestra decisión, a más tardar, dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico.

Consulte la página Determinaciones y redeterminaciones de cobertura de medicamentos para obtener más información.

Si tiene alguna pregunta o desea obtener la versión más reciente de nuestra lista de medicamentos, comuníquese con Servicios para Afiliados. Estamos para ayudarlo.