Autorización previa, terapia escalonada y límites de cantidad

Nuestro plan recibe la ayuda de médicos y farmacéuticos que crean herramientas para ayudarnos a brindarle cobertura de calidad. Algunos ejemplos incluyen:

• Autorización previa: es necesario que obtenga aprobación de nuestra parte antes de aceptar la cobertura de algunos medicamentos. Esto se conoce como autorización previa. Si no obtiene esta aprobación, es posible que tenga que pagar por el medicamento. Los medicamentos que requieren autorización previa se indican con “PA o PA-NS” en la Lista de medicamentos (formulario).
• Terapia escalonada: en algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se llama “terapia escalonada”. Los medicamentos que requieren terapia escalonada se indican con “ST” en la Lista de medicamentos (formulario).
• Límites de cantidad: para algunos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Por ejemplo, un comprimido por día. Esta cantidad puede ser adicional a un suministro estándar de uno o tres meses. Los medicamentos que requieren terapia escalonada se indican con “QL” en la Lista de medicamentos (formulario).
• Límites de edad: algunos medicamentos requieren autorización previa si su edad no cumple con las recomendaciones clínicas, del fabricante o de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).

• Criterios de autorización previa (PDF) - Actualizado el 1 de junio de 2023
• Criterios de terapia escalonada (PDF) -  Actualizado el 15 de octubre de 2022
• Límites de cantidad: consulte la Lista de medicamentos (Formulario) para conocer los requisitos y límites de los medicamentos.

Usted puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Para conocer tipos de excepciones específicos, consulte su Manual del afiliado.

Debemos decidir dentro de un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico. Usted o su médico puede solicitar una excepción rápida (acelerada) si su salud podría verse afectada por la espera. Su médico debe enviar una declaración de respaldo con el Formulario de determinación de cobertura. Si aceptamos su solicitud, debemos informarle nuestra decisión, a más tardar, dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico.

Consulte la página Determinaciones y redeterminaciones de cobertura de medicamentos para obtener más información.

Si tiene alguna pregunta o desea obtener la versión más reciente de nuestra lista de medicamentos, comuníquese con Servicios para Afiliados. Estamos para ayudarlo.