Fraude, malgasto y abuso

Fraude:

Falsedad o tergiversación deliberada para obtener dinero o propiedad de un programa de beneficios de atención médica (mediante pretextos, declaraciones o promesas falsas).

Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un consumidor:

• Enviar reclamaciones por servicios o medicamentos que no recibió.
• Falsificar o alterar facturas o recibos.
• Usar la cobertura o la tarjeta de seguro de otra persona
  
  

Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un proveedor:

• facturar por servicios que no brindó
• falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son médicamente necesarios
• “sobrecodificar”: facturar por un servicio más costoso que el prestado.
  
  

Algunos ejemplos de falta de cumplimiento:

• robar documentos empresariales/comerciales o sacarlos de los predios sin autorización
• falsificar o alterar documentos o registros de la compañía
• Violaciones al Código de conducta de la compañía
• insubordinación, deshonestidad, descuido/negligencia flagrante de los deberes.

Malgasto:

La sobreutilización de servicios u otras prácticas que implican costos innecesarios.

Algunos ejemplos de malgasto son: 

• Asistir a demasiadas visitas al consultorio o pedir muchas pruebas de laboratorio

Abuso: 

Obtener pagos por artículos o servicios sin derecho legal a dichos pagos, sin saberlo y/o tergiversar intencionalmente datos para obtener dichos pagos.

Algunos ejemplos de abuso son: 

• Facturar por servicios que no eran necesarios a nivel médico 
• Cobrar en exceso por servicios o suministros 
• Usar indebidamente códigos en un reclamo, como sobrecodificar o desagregar servicios

Denunciar fraude, malgasto y abuso

Para informar un posible fraude, malgasto y abuso en el programa de Medicare, use uno de los siguientes canales:

• Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan): 1-855-735-4398; (TTY: 711). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.
• Programa Integrity del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Sur (South Carolina Department of Health and Human Services, SCDHHS): 1-888-364-3224; (TTY: 711)
• Unidad de Control de Fraude de Medicaid: 1-888-662-4328; (TTY: 711)
• Línea directa de fraude de Medicare o Medicaid: 1-800-447-8477; (TTY: 711)
• Oficina del Inspector General de Carolina del Sur: 1-855-723-7283 (1-855-SC-Fraud); (TTY: 711)
• En línea: Medicare.gov

Qué debe incluir en su denuncia:

1. A no ser que opte por llamar de forma anónima, debe dar su nombre, número telefónico, dirección postal y dirección de correo electrónico. Si presenta su denuncia de forma anónima, asegúrese de no incluir información que lo pueda identificar.
2. Explique la naturaleza, la extensión y el período de la actividad en cuestión.
3. Explique cómo tuvo conocimiento de la presunta actividad.
4. Indique si conoce de posibles testigos de la actividad.
5. Presente toda documentación o evidencia concreta que tenga en su poder.

Toda la información se mantendrá confidencial. La eliminación del fraude, malgasto y abuso ahorrará tiempo y dinero para invertirlo en sus necesidades de atención médica.

En los siguientes enlaces encontrará explicaciones de los ardides de fraude más comunes que afectan a los afiliados.

• Pruebas genéticas (PDF)
• Cargos por medicamentos con receta (PDF)
• Robo de identidad durante el período de inscripción abierta (PDF)
• Cobertura antes de hacer cambios (PDF)
• Estafas por correo electrónico (PDF)
• Abuso y uso indebido de medicamentos recetados (PDF)
• Estafas de tarjetas de descuento para medicamentos recetados (PDF)
• Estafas de telemarketing (PDF)
• Riesgos asociados con las farmacias en línea (PDF)
• Fraude de salud en el hogar (PDF)
• Fraude de transporte médico (PDF)
• Fraude en el Mercado de Seguros de Salud (PDF)
• Questioning Free Medical Supplies – English (PDF) 
• Cuestione los suministros médicos gratuitos – Español (PDF)
• Services Not Provided – English (PDF)
• Servicios no provistos  - Español (PDF)
• Identify Theft Prevention Tips - English (PDF)
• Consejos para la prevención de robo de identidad  - Español (PDF)
• Other Fraud Considerations - English (PDF)
• Otras consideraciones de fraude – Español (PDF)

En los siguientes enlaces encontrará información sobre otros asuntos importantes.

• Inscripción de recetadores (PDF)
• Cómo desechar un medicamento adecuadamente (PDF)

• Miami, Tampa y Orlando, Florida
• Los Ángeles, California
• Detroit, Michigan
• Dallas, San Antonio y Houston, Texas
• Brooklyn, Nueva York
• Baton Rouge y New Orleans, Louisiana
• Chicago, Illinois
• Ft. Mitchell, Kentucky
• Nashville, Tennessee
• Newark, New Jersey/Philadelphia, Pennsylvania
• Washington, D.C.

* En el año fiscal 2019, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Departamento de Justicia identificaron a estas ciudades/regiones de los EE. UU. como las que están en mayor riesgo de alta incidencia de fraude, mal gasto y abuso.