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Fraude, malgasto y abuso

You Can Make a Difference. Report Suspected Fraud.

Did You Know?

  • Healthcare fraud is contributing to the rising cost of health insurance.
  • Healthcare fraud reduces the amount of funds available to pay honest providers.
  • Healthcare fraud increases premiums to employers and members.
  • We will investigate allegations of fraud, waste and abuse – and reports of non-compliance on any level.
  • Our Special Investigations Unit is available as a resource to our employees, members and providers, as well as to our delegates – first tier, downstream and related entities.
  • See below for examples of fraud and more.

Fraud:

Intentional deception or misrepresentation to obtain the money or property of a healthcare benefit program (by means of false or fraudulent pretenses, representations or promises).

Some examples of consumer healthcare fraud:

  • Filing claims for services or medications not received
  • Forging or altering bills or receipts
  • Using someone else's coverage or insurance card

Some examples of provider healthcare fraud:

  • Billing for services not actually performed
  • Falsifying a patient's diagnosis to justify tests, surgeries or other procedures that aren't medically necessary
  • Upcoding – billing for a more costly service than the one actually performed

Some examples of non-compliance:

  • Theft or unauthorized removal of company/business documents from the premises
  • Falsifying or tampering with company documents or records
  • Violations of our company's Code of Conduct
  • Insubordination, dishonesty, gross carelessness/negligence of duties

Waste:

The over-utilization of services or other practices that result in unnecessary costs.

Some examples of waste are: 

  • Making excessive office visits or ordering excessive laboratory testing

Abuse: 

Obtaining payment for items or services when there is no legal entitlement to that payment, but without knowing and/or intentional misrepresentation of facts to obtain payments.

Some examples of abuse are: 

  • Billing for services that were not medically necessary 
  • Charging excessively for services or supplies 
  • Misusing codes on a claim, such as up-coding or unbundling services

Report Fraud, Waste and Abuse

To report potential fraud, waste and abuse in the Medicare program, please use one of the following applicable channels:

  • Wellcare Prime by Absolute Total Care: 1-855-735-4398; (TTY: 711). Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.
  • South Carolina Department of Health and Human Services (SCDHHS) Program Integrity: 1-888-364-3224; (TTY: 711)
  • Medicaid Fraud Control Unit: 1-888-662-4328; (TTY: 711)
  • Medicare or Medicaid Fraud Hotline: 1-800-447-8477; (TTY: 711)
  • South Carolina Office of Inspector General: 1-855-723-7283 (1-855-SC-Fraud); (TTY: 711)
  • Online: Medicare.gov.

What to include in your report:

  1. Unless you choose to remain anonymous, please provide your name, telephone number, address and email address. If you are submitting your report anonymously, please take care to withhold personally identifiable information.
  2. Explain the nature, scope and time frame of the activity in question.
  3. Explain how you are aware of the alleged activity.
  4. Specify if you know of any potential witnesses to the activity.
  5. Provide any documents or other physical evidence in your possession.

All information will be kept private. Eliminating fraud, waste and abuse will provide more time and money for your healthcare needs.

  • Miami, Tampa and Orlando, Florida
  • Los Angeles, California
  • Detroit, Michigan
  • Dallas, San Antonio and Houston, Texas
  • Brooklyn, New York
  • Baton Rouge and New Orleans, Louisiana
  • Chicago, Illinois
  • Ft. Mitchell, Kentucky
  • Nashville, Tennessee
  • Newark, New Jersey/Philadelphia, Pennsylvania
  • Washington, D.C.

*As of Fiscal Year 2019, the Department of Health and Human Service Office of Inspector General and the Department of Justice identified these U.S. cities/regions as most at risk for high incidences of fraud, waste and abuse.

Última actualización:  10/01/2022
Identificación del material:  H1723_WEBSITE_2023_PENDING

Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contrato tanto con Medicare como con South Carolina Healthy Connections Medicaid para brindar a los afiliados los beneficios de ambos programas.

Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción detallada de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o consulte el Manual del afiliado de Wellcare Prime.

Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen obligación alguna de tratar a los afiliados de Wellcare Prime, excepto en situaciones de emergencia. Llame a Servicios para Afiliados o consulte el Manual del afiliado para obtener más información, incluyendo los costos compartidos aplicables a servicios fuera de la red.

Hay otras farmacias/médicos/proveedores disponibles en nuestra red.

Si necesita ayuda para encontrar un proveedor y/o farmacia de la red, llame al 1-855-735-4398 (TTY: 711) o visite mmp.absolutetotalcare.com para tener acceso a nuestro directorio en línea con función de búsqueda. Si desea recibir por correo el Directorio de proveedores/farmacias, puede llamar al número anterior, solicitarlo en el enlace del sitio web que está arriba, o enviar un correo electrónico a ATC_SC_MMP@centene.com.

ATTENTION: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.v Llame al 1-855-735-4398 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Your call will be returned the next business day. The call is free.


Última actualización:  10/01/2022
Identificación del material:  H1723_WEBSITE_2023_PENDING

Wellcare Prime by Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contrato tanto con Medicare como con South Carolina Healthy Connections Medicaid para brindar a los afiliados los beneficios de ambos programas.

Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción detallada de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o consulte el Manual del afiliado de Wellcare Prime.

Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen obligación alguna de tratar a los afiliados de Wellcare Prime, excepto en situaciones de emergencia. Llame a Servicios para Afiliados o consulte el Manual del afiliado para obtener más información, incluyendo los costos compartidos aplicables a servicios fuera de la red.

Hay otras farmacias/médicos/proveedores disponibles en nuestra red.

Si necesita ayuda para encontrar un proveedor y/o farmacia de la red, llame al 1-855-735-4398 (TTY: 711) o visite mmp.absolutetotalcare.com para tener acceso a nuestro directorio en línea con función de búsqueda. Si desea recibir por correo el Directorio de proveedores/farmacias, puede llamar al número anterior, solicitarlo en el enlace del sitio web que está arriba, o enviar un correo electrónico a ATC_SC_MMP@centene.com.

ATTENTION: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.v Llame al 1-855-735-4398 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Your call will be returned the next business day. The call is free.